ФИТ в коффердам-технике

ФИТ в коффердам-технике

Основные характеристики и практическое применение коффердама.

Содержание:

Предисловие

• Фит в коффердам-технике
• Значение и цель использования коффердама
• Преимущества для процесса лечения
• Защита
• Облегчение работы
• Недостатки коффердама
• Важные цитаты

Коффердам-продукты и их свойства

• Цвета коффердама и качественные свойства (толщина)
• Пять разновидностей коффердама по качеству (толщине)

Коффердам-шаблон для маркировки местоположения отверстий

• Коффердам-штемпель
• Перфоратор-щипцы для коффердама
• Щипцы-перфоратор для Фит
• Отверстия
• Коффердам-кламмеры
• Коффердам
• межзубные клинья
• латексные нити
• салфетки для коффердама
• зубной шелк
• шпатель Хайдеманна

Изоляция от влаги области фронтальных зубов верхней челюсти

Предисловие

Аспект безопасности и стремление к оптимальным результатам в лечении зубов с использованием адгезивной техники, а также в эндодонтии являются основой применения коффердама в стоматологической практике. Коффердам является conditio sine gua non при фиксации керамических и композитных вкладок, вкладок из золота, композитных пломб в области боковых зубов, а также адгезивных мостов. Из соображений гигиены для медицинского персонала и пациента, для защиты слизистой оболочки полости рта пациента от раздражающего действия химических субстанций при промывании корневых каналов и применении методов отбеливания, для ретракции десны и для защиты мягких тканей щек и губ также следует рекомендовать коффердам.
Рациональное применение коффердама обеспечивает вдобавок выигрыш во времени, облегчение работы, а также достаточный обзор всего рабочего поля. Каждый стоматолог знаком с коффердамом, а приемы работы с ним должны быть освоены еще в процессе обучения. Правда, в Германии коффердам систематически используется 5-15% стоматологов. В таких странах, как США, Швейцария и скандинавские государства, коффердам применяется в 5-7 раз чаще. В качестве оснований для отказа от коффердама стоматологами Германии выдвигаются аргументы - затраты времени на наложение и сложное применение. J.K.Jngle этот аргумент описал следующим образом: «Наибольшая потеря времени при использовании коффердама заключается в том, чтобы убедить коллег в его преимуществах и безотказности». Причины же кроются по большей мере в недостаточных знаниях, а также в недостаточных навыках по технике наложения коффердама. Коффердам является простейшим, но действенным вспомогательным средством, которое должно помогать, а не обременять.
Преимущества его применения должны больше, чем дополнительных затраты.
Проблема состоит в том, чтобы минимизировать затраты времени пациента на аппликацию коффердама. Это возможно только при использовании описанных ниже простых методов коффердам-техники и постоянной тренировке. Для этого предлагаются соответствующие курсы и информационные материалы.
Фирма Hager-Werken организует курсы по технике коффердама, ею создан видео-фильм и выпущена информационная брошюра о коффердаме, что несомненно способствует дальнейшему распространению метода абсолютной изоляции. После основательной переработки 1-го издания в свет вышла вторая брошюра о фит-коффердаме. Начинающаяся с исторического аспекта, она приводит преимущества и недостатки, описывает составные части набора коффердама. Подробно и систематизировано освещены отдельные основные варианты техники применения коффердама. Описание дополнено иллюстративным материалом. Благодаря доступному изложению, а также хорошим иллюстрациям информационная брошюра вносит весьма ценный вклад в широкое и быстрое распространение техники коффердама.

Профессор д-р дентальной медицины Eckhard Beetke

Поликлиника по восстановлению зубов Ростокского университета

Курс кариесологии и эндодонтии

Фит в коффердам-технике

Изобретатель коффердама.

В 1883 году д-р La Roche (Франция) заявил об использовании им коффердама уже с 1857 года, поэтому его считают первым изобретателем этой техники, несмотря на то, что Sanford Christi Barnym (1836-1885) – нью-йоркский зубной врач – 15.03.1864 впервые применил коффердам. Уже в июне 1864 года на заседании общества дантистов в Нью-Йорке им была устроена демонстрация использования коффердама перед коллегами. В августе 1864 г. было опубликовано первое сообщение. И уже в 1867 году техника коффердама получила широкое распространение.

Значение и цель использования коффердама

Преимущества для врача и персонала

Защита

• от проглатывания
• от аспирации
• Исключение повреждения слизистой оболочки жидкостями для промывания или
• дезинфицирующими средствами
• Защита врача и персонала от инфекции
• Ретракция мягких тканей (десна, губы, щеки, язык)

Облегчение работы

• Рабочее поле остается сухим
• Рабочее поле длительное время дезинфицировано
• Хороший обзор
• Стерильный способ работы
• Выигрыш во времени около 20%
• Рот постоянно открыт
• Дискуссия с пациентом прерывается
• Отсутствие необходимости прополаскивать полость рта
• Отсутствие необходимости в замене ватных валиков

Для пациента наибольшее преимущество состоит в комфорте, так как он чувствует, что лечение происходит вне полости рта. При этом ощущение пересушенной слизистой оболочки возникает не в большей степени, чем при интенсивном применении слюноотсоса или ватных валиков. Это же относится к ощущению дискомфорта при опоре пальцев врача. Уменьшается также раздражение от удушья и рвотного рефлекса. Благодаря изоляции содержимое полости рта остается обычным и пациент может глотать и дышать.

Недостатки коффердама

• Потеря осевых ориентиров при препарировании входа в полость зуба
• Возможно травмирование межзубного сосочка
• Большие требования при рентгенографии
• Возможная аллергия (помощь: использование силиконовых пластин, фирма Roeko)

Важные цитаты

«Наибольшая потеря времени при использовании коффердама заключается в том, чтобы убедить коллег в его преимуществах и безотказности» (J.I. Ingle)

«При наличии навыка в обычном случае лечения возможно наложить коффердам в течение примерно 1 минуты (максимум двух минут)» (J.I.Ingle)

Для чего и почему коффердам?

Короче и точнее всех на этот вопрос ответил G.V.Black (1908). Он писал: «Коффердам служит для того, чтобы содержать операционное поле при работе на зубах чистым, сухим и в случае необходимости асептичным. Последнее особенно желательно при лечении корневых каналов. (G.V.Black 1908)

Коффердам-продукты и их свойства

Коффердам-пластина из натурального латекса поступает в продажу в рулоне или в виде салфетки размером 15х15 см. Коффердамобладает очень высокой эластичностью, которая необходима для его применения. К сожалению, его оптимальные свойства не безграничны (около 9 месяцев), потом он разрушается, что означает: он становится ломким, благодаря чему очень быстро рвется и недостаточно плотно прилегает. Если латекс поместить в холодильник или даже в сильно охлажденный ящик, он может сохранять свои свойства в течение более длительного времени (при описанном хранении – около 1 года).

Цвета коффердама и качественные свойства (толщина).

Цвета:

• светло-бежевый: благодаря своей прозрачности используется преимущественно при эндодонтическом лечении. Нежелательно использовать при работе с композитами (плохое изображение контуров)
• коричневый или темно-серый: хороший цветовой контраст, исключение отражения света
• зеленый: приятный, дружелюбный, успокаивающий цветной тон образует хороший цветовой контраст контуров, отсутствие эффекта диафрагмы под светом люминисцентной лампы (исключение/отсутствие отражения света), пахнет мятой, что делает его весьма приятным для пациентов

Пять разновидностей латекстных листов коффердама по качеству (толщине)

• тонкий (thin) 0,13-0,18 мм – тончайший коффердам, чем легче его апплицировать, тем быстрее его разорвать и плотность его прилегания не такая хорошая, как у более толстого
• средний (medium) 0,18-0,23 мм – для использования он подходит более всего, так как особенно прост в обращении, также удобен при натягивании коффердама и, конечно, при консервативном лечении
• толстый (heavy) 0,23-0,29 мм – благодаря его применению достигается хорошая ретракция десны. Кроме того, он практически не рвется
• экстра толстый (xheavy) 0,29-0,34 мм - не рвется при экстремальных условиях и позволяет достичь максимальной ретракции десны, но в то же время его очень трудно адаптировать
• толстый специальный (spheavy) 0,34-0,39 мм – этот коффердам накладывается только в тех случаях, когда непременно необходимо достичь особой защиты тканей.

Значения толщины коффердама пересекаются, указано наибольшее значение измерения по спецификации, которое одновременно является наименьшим значением для следующей, более высокой спецификации.

Пользователь коффердама обычно сам «чувствует» эти малые различия в измерении

При выполнении композитной реставрации под коффердамом необходимо провести определение цвета перед его наложением, так как поверхность изолированных зубов очень быстро и в значительной степени высыхает, что делает невозможным правильный выбор цвета.

На этапе первых шагов работы с коффердамом можно вначале использовать тонкий коффердам с учетом свойств, приведенных в описании материала. С течением времени по мере приобретения более совершенных навыков рекомендуется переходить на работу с коффердамом большей толщины. В повседневной практике используются обычно две разновидности коффердама. Вначале следует переходить от тонкого к среднему и толстому, позднее – к экстра толстому.

Важно

Коффердам имеет гладкую и припудренную поверхность. Гладкая поверхность всегда прилежит к поверхности полости рта пациента, а припудренная таким образом обращена к врачу. Это правило необходимо соблюдать из двух соображений:
-гладкая поверхность легче скользит по поверхности изолируемых зубов (преимущество для накладывающего коффердам) и
-при соприкосновении коффердама с языком на последнем не остается рисовой или кукурузной муки (комфорт для пациента)

Коффердам-шаблон для маркировки местоположения отверстий

Он изготовлен из белого винила и делает возможной точную маркировку положения зуба на коффердаме, причем коффердам накладывается своей гладкой стороной на шаблон и на припудренной поверхности наложения отмечается с помощью карандаша (таким образом, чтобы маркировка не прошла на обратную сторону). Преимуществом использования шаблона является то, что отмечается только положение изолируемых зубов. Отсюда следует, то при наложении коффердама легче ориентироваться в полости рта, так как на его поверхности нет других отметок.

Коффердам-штемпель

С его помощью на поверхность коффердама могут быть нанесены дополнительные дуги, на которые в случае необходимости легко нанести стандартные положения зубов.

Щипцы-перфоратор для коффердама

Снабжены диском с 5 или 6 сквозными отверстиями разных размеров, что делает всегда возможным получение в коффердаме отверстий правильной формы.

Назначение отверстий в перфораторе ainsworth:

• Отверстие № 5 (largest-самое большое) – рекомендуется для кламмерных зубов ( в конце зубной дуги)
• Отверстие № 4 (large-большое) – универсальное для моляров
• Отверстие № 3 (medium-среднее) – для клыков и премоляров верхней и нижней челюсти
• Отверстие № 2 (small-маленькие) – для фронтальных зубов верхней челюсти
• Отверстие № 1 (smallest-самое маленькое) – для очень тонких нижних фронтальных зубов

Варьирование по выше приведенной схеме размеров отверстий гарантирует абсолютно плотное прилегание коффердама, предотвращающее проникновение влаги к рабочей поверхности зуба.

Щипцы-перфоратор для фит

С помощью фит-перфоратора можно в любом случае получить ровное чистое отверстие в коффердаме. Подвижной щит-штамп всегда охватывает весь режущий край одновременно и образует таким образом отверстие без разрывов.

Отверстие

Чтобы получить ровное отверстие, пластину коффердама необходимо натянуть между большим и безымянным, а также указательным и средним пальцами левой руки (исключение складок и вследствие этого отсутствие нежелательной дополнительной перфорации).
Лишь теперь пластину с отверстиями неповрежденных острых щипцов подвести под коффердам, щипцы закрываются и шип при этом вдавливается в выбранное отверстие в диске, так чтобы получить абсолютно круглое отверстие. Если при осмотре отверстия обнаруживаются надрывы, разрывы в форме зубцов, то это говорит о том, что при попытке натянуть коффердам на зубы в местах неполных отверстий он рвется. Если же перфорация абсолютно круглая, то при растяжении коффердама его можно наложить легко и без разрывов

Коффердам-кламмеры

Принципиально различают две основные формы кламмеров. Они соответствуют различным методам наложения коффердама. Различают бескрылые кламмеры и кламмеры с крыльями.

Бескрылые кламмеры

Их бока короткие и закругленные. При использовании этого вида кламмеров сначала на зуб помещается кламмер, потом накладывается коффердам, в заключение ставятся рамки. Литер W (wingless-бескрылый) перед номером означает кламмер без крыльев.

Кламмер с крыльями

Их бока имеют выступающие вперед крылья. Крылья вводятся в отверстие в коффердаме и потом кламмер вместе с ним помещается на зуб.

• контактный пункт центральное
• крыло
• перфорация рука
• боковина переднее кламмера
• вырезка крыло
• контактный пункт

Из методических и практических соображений рассмотрим более подробно широко используемые отдельные кламмера.

• № 14А – особенно рекомендуется для неполностью прорезавшихся, недоразвитых или неполностью сформированнных моляров. Кламмер фиксируется на зубах благодаря контакту в 4-х пунктах, наклоненных вниз боковин. Уменьшенная дуга отличает этот кламмер. Этой форме соответствует № 14, хотя используются и большие.
• № 7 – отличный кламмер для нижних моляров. Повреждения десны исключаются благодаря плоской форме боковин.
• № 2 – стандартный кламмер для больших премоляров преимущественно нижней челюсти. Его плоские боковины исключают повреждения десны.
• № 9 – универсальный кламмер с двойной дугой и крыльями для губных полостей во фронтальных зубах и премолярах (эндодонтическое лечение).
• № 00 – для очень маленьких премоляров и резцов верхней и нижней челюсти. Отличаются благодаря очень высокой дуге и укороченным боковинам.
• № 5 – универсальный кламмер для больших моляров верхней челюсти, особенно для зубов округлой формы. Кламмер хорошо прилегает к десневому краю своими углубленными боковинами, что исключает ротацию.
• № 8А – маленькие моляры верхней и нижней челюсти, которые неполностью прорезались или недоформировались. Чтобы не повредить ткани под десну вводятся 4 шипа. Благодаря наклоненным вниз боковинам возможно наложение коффердама ниже десневого края.
• № 212 – цервикальный кламмер (=ретракция тканей) для пришеечных полостей (5 класс кариозных дефектов) во всех зубах. Для этого показания используется экстра-толстый коффердам, чтобы достичь возможно большей ретракции десны. Важно ч отверстие для реставрируемого зуба ввести более цервикально (около 2 мм) в противоположность соседним зубам. Рекомендуется также выполнить это отверстие на один номер больше, чем другие. Для стабилизации кламмера используется масса KERR или штамповочная масса.
• № 214 – цервикальный кламмер Hatch. Две большие подвижные дуги образуют маленькую боковину и накладываются вестибулярно или лабиально, так чтобы десна была отодвинута в желательном положении, винт затягивается и кламмер фиксируется. Большая боковина неподвижна и располагается палатинально или лингвально.

Губные кламмеры – кламмеры с двойными дугами

Для эндодонтии во всех случаях важно изолировать только зуб, подвергаемый лечению. Для однокорневых зубов предлагаются представленные здесь кламмеры с двойными дугами .

• № 210 – предназначены для губных полостей во фронтальных зубах, также в премолярах и вторых молярах нижней челюсти.
• № 211 – исключительный кламмер для губных полостей во фронтальных зубах нижней челюсти.

Быстрое ориентирование в кламмерах

Кламмер Группа зубов

• № 9, 214 (Hatch) Фронтальные зубы
• (0, 00, 210, 211)
• № 2, 1 (0, 00) Премоляры
• № 7, 8, 8А, 14А Моляры
• № 7 Универсальный для нижних моляров
• № 8 Универсальный для верхних моляров
• № 8А Маленькие моляры, не полностью прорезавшиеся
• № 14А Большие моляры, не полностью прорезавшиеся, глубоко пораженные или частично ретенированные

Щипцы для коффердам-кламмеров

Щипцы для коффердам-кламмеров захватывают каждую кламмерную дугу в правильном положении, без опрокидывания, благодаря ретенции. Они делают также возможной адаптацию кламмера на зубе. Щипцы служат, таким образом, для разведения и наложения кламмера, а также для его удаления.

Рамки для коффердама

Чтобы сохранить натяжение коффердама вместо специальных гирь сейчас используются рамки, которые благодаря отдельно рационально расположенным, хорошо захватывающим шипам очень быстро и успешно обеспечивают фиксацию коффердама. Рамки для коффердама сегодня выпускаются из металла и пластмассы. На среднем рисунке представлены клапанные рамки из пластмассы, существенно облегчающие доступ к рабочему полю и поэтому особенно подходящие для эндодонтического лечения.

Рамки для Фит-коффердама по Young

U-образные рамки для коффердама, нержавеющие и гибкие, с небольшими, рационально расположенными, хорошо захватывающими цилиндрическими шипами для фиксации резины.

Клапанные рамки для Фит по Saveur

Клапанные рамки, предназначенные для эндодонтии, изготовлены из автоклавируемой пластмассы (пропускающей рентгеновские лучи) и снабжены срединным шарниром. Они используются как обычные рамки для коффердама. В то же время возможно закрыть половину так, чтобы достичь хорошего положения для контрольного рентгеновского исследования. Преимуществом рамки является хорошая ориентация, она всегда направлена к подбородку.

Важные принадлежности!

Межзубные клинья

Для фиксации матриц, а также для фиксации коффердама в полости рта пациента. Клинья изготавливают из клена (древесина) или нейлона (пластмасса). Отличная адаптация к зубу возможна благодаря анатомически идеальной форме клина. Чтобы ткани и коффердам отдавить в апикальном направлении, а также предупредить разрыв коффердама и, как следствие, обмотку его вокруг бора, особенно при распространяющихся по шейке зуба дефектах, апроксимально помещаются кленовые клинья.

Латексная нить (wedjets)

Этот шнур для стабилизации коффердама представляет собой продукт одноразового использования из натуральной резины и выпускается двух размеров, длиной 2,14 м:

• желтого цвета – тонкий
• оранжевого цвета – толстый

Различными производителями предлагаются базовые комплекты основных приспособлений.
Однако, все отдельные части и специальные кламмера , а также принадлежности могут приобретаться отдельно.

Салфетки для коффердама

Показаны для использования у пациентов с аллергией на латекс. (Это целесообразно для врача и очень комфортабельно для пациента, если салфетки для коффердама, прежде всего при длительном лечении, неподвижны. Коффердам затем одевается через отверстие в салфетке и натягивается на рамки. Она абсорбирует слюну, воду и пот.

Зубной шелк

Шелк занимает первое место как испытанное средство для очистки межзубных пространств. Кроме того, это выдающееся вспомогательное средство, если коффердам накладывается на труднодоступные контактные поверхности. Лигатура из зубного шелка часто очень помогает закрепить коффердам на зубе (особенно на временных молярах и временных клыках). Лигатуры должны быть зафиксированы щечно при помощи хирургического узла. Желательно использовать длинную лигатуру, так как она облегчает манипуляции в глубине и снятие. Если возникает проблема, что кламмер плохо сидит, повреждает слизистую или наблюдается подтекание, то закрепляется одинарная или двойная лигатура из зубного шелка, или в большинстве случаев, петля из зубного шелка, которая проводится через контактный пункт и там остается. Слабое натяжение коффердама нивелируется введением в межзубной промежуток шелка, чем достигается отличная фиксация.

Шпатель Хайдеманна

Незаменим для кратковременной сепарации контактных пунктов, а также для адаптирования коффердама вокруг шейки зуба (подворачивание). Благодаря дополнительному постоянному потоку воздуха в направлении десневого желобка подворачивание легко осуществляется вручную.

Примеры использования коффердама при различных показаниях

Изоляция от слюны в эндодонтии = изоляция отдельного зуба с помощью коффердама и кламмера для коффердама, которые накладываются на изолируемый зуб одновременно, т.е. используется подходящий кламмер с крыльями, например, для эндодонтической изоляции верхних фронтальных зубов – кламмер № 210.
В этом случае в перфорацию со стороны припудренной поверхности вводится одно крылышко. Перфорация немного расширяется, так чтобы было можно ввести второе крылышко и кламмер расположился на припудренной поверхности, а крылышки – на обратной гладкой поверхности. Перфорация в коффердаме раскрывается крылышками таким образом, чтобы можно было хорошо увидеть зуб, на который надо наложить коффердам. Кламмер в некоторой степени под контролем зрения накладывается. В практике это означает, что зафиксированный в коффердаме кламмер при этом поднимается щипцами для кламмеров.

Внимание ! Кламмерные щипцы действуют как телескопические щипцы.

Таким образом, бранши открываются при давлении, соответственно, закрываются при фиксации. При этом кламмер можно без проблем наложить на зуб и после лечения также снять. В случае эндодонтической изоляции во фронтальном отделе верхней челюсти кламмер рекомендуется накладывать вестибулярно под десневой край, а с небной поверхности использовать мощный ретенционный пункт зуба в виде бугорка. Кламмерные щипцы отвести в сторону, наложить коффердам и кламмер.

Кламмерные щипцы наложены и кламмер с коффердамом введены в полость рта в рабочем направлении. При этом соответствующий зуб виден между боковинами кламмера, кламмер раскрывается и потом накладывается на зуб.

С помощью шпателя Хайдеманна можно очень легко расположить коффердам на краю дугообразной стороны, отодвинуть его в стороны от крылышек кламмера, затем коффердам скользит под боковины кламмера и ложится на зуб.

Для натяжения коффердама он протягивается через отверстие клапанной рамки Фит и фиксируется на ней с помощью удобно расположенных удерживающих шипов.
Если десневая жидкость выступает на поверхность коффердама, это свидетельствует о недостаточном его проскальзывании под боковины кламмера. Для устранения этого недостатка с палатинальной стороны за кламмером вводится провощенная нить из зубного шелка длиной около 30 см.
Оба конца остаются под дугами кламмера и проскальзывают в соответствующие межзубные пространства. Теперь шелк выводится вестибулярно под соответствующую боковину кламмера , концы нити перекрещиваются и тщательно фиксируются. Коффердам лежит полностью на десневом крае, так что абсолютная изоляция от влаги достигнута. Концы нитей обрезаются или полностью выводятся. Можно начинать соответствующее эндодонтическое лечение после окончательного наложения коффердама, при этом при раскрытии канала под водяным охлаждением помощнику врача рекомендуется удалять образующийся спрэй-туман с помощью аспиратора, используя при этом широкий и интактный пелот. (Внимание! Образование острого края на пелоте может вести к разрыву коффердама.) Слюну пациент может почти нормально проглатывать. Лечение продолжается так долго, что можно проводить контрольное рентгенологическое исследование , это возможно благодаря клапанным рамкам Фит.

В качестве вспомогательного средства предлагается держатель пленки emmenix или артериальный зажим (очень хорош также тонкий crown clipper П).

Как правило, в случае эндодонтического лечения необходима полная изоляция зуба от влаги. Поэтому эндодонтические случаи особенно подходят для того, чтобы подружиться с коффердамом. В конце лечения посещения кламмер прежде всего снова зажимается в кламмерных щипцах. Наиболее быстро и просто это удается, если кламмерные щипцы с ретенционными цапфами вначале ввести в видимую перфорацию кламмера, щипцы немного раскрыть и при этом повернуть над зубом, чтобы можно было ввести вторую ретенционную цапфу во вторую перфорацию кламмера. Кламмерные щипцы сжимаются, благодаря чему кламмер раскрывается и без проблем удаляется с зуба. При изоляции одного зуба пациенту можно сказать, что коффердам и рамки удаляются при стягивании. Щадяще и без уколов с этим можно справиться, если правый большой большой палец поместить вестибулярно под коффердам и рамки, правый указательный палец под режущий край зуба, на коффердам наложить средний палец лежит на коффердаме, в это же время безымянный палец и мизинец согнуты под рамкой. Теперь рамка снимается перед лицом пациента, чтобы можно было без уколов снять коффердам с режущего края.

Изоляция от влаги области фронтальных зубов верхней челюсти

Чтобы не сужать видимое и рабочее поле, рекомендуется во время работы во фронтальном участке верхней челюсти накладывать коффердам таким образом, чтобы изолировать зубы 13-24. Кроме того, в этом случае помощник врача в свободное от приема пациентов время должен подготовить пластину коффердама (отметить положение зубов и выполнить перфорации) и поместить ее в холодильник. Одномоментная техника при названном выше показании приводит пользователя к особо быстрому достижению желаемой цели – абсолютной изоляции от влаги, поэтому коффердам, кламмер для коффердама и рамки накладываются одновременно. Берут перфорированную от 13 до 24 пластину коффердама (припудренной стороной наверх) в левую руку, большую металлическую рамку для коффердама накладывают сверху, отступя на 1,5 см от левого края, при этом верхние концы рамки должны находиться на уровне верхнего края. Коффердам и рамка находятся таким образом в левой руке, затем правой рукой коффердам натягивается так, чтобы зафиксировать его на цилиндрических удерживающих шипах рамки.
Правая рука теперь удерживает коффердам и рамку, в это время левой рукой коффердам надевается на левую сторону и также фиксируется на удерживающие щипы. Избытки коффердама слева, справа, и с нижнего края можно также сложить в виде маленького кармана. Он может быть полезен во время препарирования для сбора воды, а также для улавливания частей пломб. Зафиксированная пластина должна затем быть сложена с более длинной стороны, так чтобы эта сторона рамки была окутана коффердамом.
Рука, в которой находится складываемая сторона, охватывает рамку у нижнего угла, так, чтобы складка не могла развернуться назад. Коффердам и рамка находятся только в этой руке. Свободной рукой захватывают одеваемый конец далее и натягивают его так высоко, чтобы зафиксировать эту сторону на верхнем краю рамки. После этого перечисленные шаги проводятся с противоположной стороны. Так как карман, получившийся в результате сильного натягивания, может ограничивать поле видимости, на середине его верхнего края захватывается кончик коффердама и фиксируется на цилиндрический удерживающий шип, расположенный на середине поперечного крепления. Теперь для зуба 24 берется подходящий кламмер с крыльями для премоляров (например №№ 2, 2А, 209 или 206), фиксируется в кламмерных щипцах и вводится своими медиальными крылышками в четвертое перфорационное отверстие таким образом, чтобы его дистальная дуга была обращена дистально (для первоначального облегчения ориентации можно также отмечать 25. Дуга располагается над этой вспомогательной линией, так что при внесении в полость рта пациента все в порядке). Кламмер накладывается с щечной стороны у десневого края. под легким давлением рабочей руки на щипцы кламмер легко открывается, надевается на окклюзионную поверхность и экватор зуба, после давление прекращается, щипцы фиксируются и кламмер осторожно накладывается также палатинально.
Кламмерный зуб 24 располагается теперь уже снаружи коффердама, кламмерные щипцы – с обеих его сторон. Обе руки накладывающего коффердам натягивают последний так, чтобы можно было отвесно установить его в межзубное пространство (как разделительную пластинку). Теперь через перфорацию натянуть коффердам на угол и режущий край и ввести его следующий межзубной промежуток. Вновь латекс со следующим перфорационным отверстием насколько возможно установить отвесно в межзубном промежутке и надеть его через перфорацию на угол и режущий край. И так повторять до тех пор, пока все изолируемые зубы не будут находиться снаружи коффердама. В области 13 коффердам фиксируется с помощью зубного клина, гуттаперчевой нити, петли из зубного шелка, лигатуры или на 13 также накладывается кламмер. Если еще просачивается десневая жидкость и зубы поэтому увлажняются необходимо дополнительно на последнем этапе присоединить так называемую инверсию. Это означает, что края коффердама подворачиваются вокруг шейки зуба. Во-первых они могут так гарантировать абсолютную плотность против влаги. Врач инвертирует с помощью края изогнутой стороны шпателя Хайдеманна таким образом, что эта сторона инструмента подводится под перфорацию и осторожно накладывается на десну. В это же время помощник направляет равномерный поток воздуха в область десневого желобка. Если теперь врач указательным и средним пальцами левой руки легко прижмет коффердам к верхней губе/области десны, используя эффект надувания, и при этом шпатель снова извлечет, край коффердама легко загнется. Если врач предпочитает проводить инверсию с помощью зубного шелка, он протягивает провощенную нить зубного шелка около 30-40 см длиной с обеих сторон в межзубном пространстве, так чтобы она хорошо легла у десневого края с небной стороны. Оба конца нити теперь еще вестибулярно перекрещиваются и легко натягиваются. При этом коффердам подворачивается. Во время инвертирования припудренная сторона коффердама лежит на соответствующем зубе.Если теперь крылышки кламмера на 24 вывести на поверхность коффердама, абсолютная изоляция достигнута. Маленький головчатый штопфер или шпатель Хайдеманна своей, на этот раз поверхностью изогнутой стороны, помещается между латексом и кламмером. Инструмент легко поворачивается влево, затем вправо между пальцами, благодаря чему коффердам, как по мановению волшебной руки, находит свой путь под кламмер.

1. наложение кламмера вместе с рамкой
2. коффердам одевается
3. кламмер выводится на поверхность коффердама
4. инвертирование (можно только с помощью нитей.

Мы представили  основные этапы работы... Об особенностях применения некоторых способов наложения каффердама читайте статью Особенности применения коффердама